陈书连医生的科普号

河南省人民医院骨科 陈书连 主任医师头晕反复发作，原来颈椎作怪 50岁的安先生，近一年来得了一种怪病，有时会莫名其妙地出现头晕，恶心，胸闷、心慌、呼吸困难、四肢发紧、出汗、内心极度恐惧感、严重时还会突然跌倒，并且发作次数越来越频繁。一年来先后到北京、郑州等多家大医院的神经内科、心内科住院，按脑血管病、焦虑症等治疗无效。曾经由于怀疑心脏原因而接受心脏介入造影检查。虽然多方求医、但是还是不知得的是什么病，也不知道如何治疗才好。曾经在北京一家医院诊断他患有颈椎病，但是由于影象学检查显示颈椎病情较轻而不能断定眩晕症状就是由于颈椎病所引起的，因此仅给予药物治疗，效果不明显。 他抱着希望到河南省人民医院骨科就诊，省医骨科医师经过复查颈椎的X线片，发现他的颈椎第3和4节之间、第4和5节之间存在不稳定征象，磁共振片提示上述两个间隙的椎间盘退变，轻度脱出。通过详细而缜密的论证，将该病诊断为严重型颈椎源性眩晕，五月中旬为其实施了颈椎前路椎间隙植骨稳定手术。手术后，上述症状基本上完全消失，手术获得预期的治疗效果。什么是颈椎源性眩晕？ 颈椎源性眩晕也叫颈型眩晕，顾名思义是眩晕的产生与颈部有关，通常于颈部活动时出现，特别是猛然扭转或过度后屈颈部时易于引起，有时轻微活动也可出现，如卧床或起床时，甚或夜间翻身时均可引起。其时，患者会突然感到眩晕，甚至感到“翻心”、呕吐甚至大汗淋漓，闭目不敢动。轻者数秒即愈，重者可持续数日，或更长时间。 患者以中老年人居多，青少年则罕见，性别上无大关系。任何职业的人均可患此病，但以颈部需经常固定在一个位置上的职业如会计师、缝纫工、汽车司机，或须经常注视电脑屏幕的工作者为多见。 症状发作时，可有旋转，摇晃等感觉，而且大部分眩晕的发生、发展及加重与颈部活动势改变有直接关系，尤其是在突然转头或颈部旋转时诱发或加重，转向某一侧易导致发作，而转向对侧则能缓解症状有人将这种眩晕称为一过性眩晕。严重的患者，甚至可以产生猝倒现象。猝倒发作前多无任何先兆，患者常处于某一体位，头颈转动时，突然感到头昏、头痛，两下肢随即发软无力跌倒在地。发作过程中无意识障碍，跌倒后可自行爬起。颈椎病引起眩晕的机理 最新研究结果认为颈椎病引起眩晕的机理，是由于颈椎骨质增生压迫了供应大脑血流的椎动脉，椎动脉变狭窄；和/或由于颈椎间隙异常活动（颈椎节段性不稳定）刺激了椎动脉，椎动脉异常收缩。两种原因都会造成大脑缺血，从而导致眩晕的发作。目前认为颈椎节段性不稳定在颈型眩晕发病中起到主要作用。所谓颈椎节段性不稳定，就是相邻的两个椎体之间发生了异常的活动。正常椎体之间由椎间盘相连接，椎间盘相当于一个关节，允许椎体在正常范围内活动，因此人们可以转头、低头和仰头，但是不允许椎体之间不正常的过度活动。就象轴承一样，可以旋转，但是不能够上下跳动。当椎间盘退变后或者椎间盘脱出后，椎体间的活动超出了正常范围，就象轴承的构件磨损了，轴承不但有转动还出现了摆动一样。异常活动就有可能刺激在椎体两边行走的椎动脉上的交感神经，神经兴奋后，引起椎动脉甚至大脑内的动脉，以及负责平衡感觉器官的动脉发生广泛的痉挛，从而导致脑缺血，出现一过性头晕、恶性、心慌、胸闷等一系列症状。如何诊断颈型眩晕？ 关于颈椎源性眩晕的诊断问题是有待于研究的问题。有时诊断相当困难。我们知道，虽然多数眩晕是由于颈椎病所引起，但是，眩晕症状并非是椎动脉型颈椎病所独有，耳鼻咽喉科、神经内科、眼科等许多疾病也可出现眩晕症状，如耳源性眩晕、脑源性眩晕、眼源性眩晕、外伤性眩晕、躯体疾病引起的眩晕及神经官能症等。加上椎动脉其余任何一段病变缺血也可引起这些症状，且许多症状又易与其它多种疾病相混淆，确诊椎动脉型颈椎病则较难。在临床上对其加以确诊，—是要注意患者是否同时伴有颈痛、颈部活动受限等常见的颈椎病一般症状，X线片上是否有椎间节段性不稳定，椎体骨质增生、椎间孔变形变小、椎节梯形变等改变或有否颈椎畸形；二是注意鉴别诊断。本型颈椎病，因发作时与梅尼埃病等其它眩晕症有相似之处，故在诊断上有时需要进行耳前庭功能试验、听力等专科检查，以便鉴别。诊断老年人患此型颈椎病时，还应考虑血管弹性和血管硬化等因素。必要时需要借助椎动脉造影。椎动脉造影主要的征象为椎动脉狭窄，即在病变节段椎动脉丧失原来形态，较相邻节段细，并可有移位；或是受压部位弯曲、迂回或阻塞。椎动脉造影对手术定位和手术方式选择有益。此外，用数字减影血管造影可获得更为满意的椎动脉影像。颈椎源性眩晕的治疗 保守治疗：服用改善脑血液供应的药物，如每晚服用西比灵1片。颈部制动，佩带颈托，减少椎体间的异常活动。经过系统的治疗一部分可以缓解或不发作。 手术治疗：虽然大部分椎动脉型颈椎病可经系统的保守治疗而获缓解或痊愈，但有以下情况者考虑手术治疗： 1、有颈性眩晕或猝倒症状，经非手术疗法久治无效者；2、 经选择性椎动脉造影检查已明确椎动脉受压的部位、程度和范围者；3、症状主要由患椎关节突移位引起，虽保守治疗缓解，但病情反复发作，患椎长期不稳定，严重影响正常生活和工作者；4、椎动脉造影、CT或核磁共振检查发现椎动脉在横突孔部因骨赘等因素受压而导致明显的供血障碍且症状严重者；5、椎动脉造影检查发现椎动脉近侧部由于解剖异常导致椎动脉明显行曲、血流受阻且症状严重者。 手术治疗的机理是解除颈髓的致压因素，恢复颈椎周围韧带张力，稳定受累椎体，避免对椎动脉的刺激和压迫，改善大脑血液供应。 总之，尽管颈性眩晕发生机制与手术治疗机理尚不十分清楚，但根据大量眩晕性颈椎病患者通过手术治疗效果观察，目前认为：颈性眩晕症状的产生大多不是由于单一椎动脉受压所致，而解除颈髓的致压因素，恢复颈椎周围韧带张力，稳定受累椎体，行前路减压、椎间盘摘除、植骨融合术对此类型颈椎病，不失为一种有效方法。

当您或者您的家人或者朋友由于腰腿疼或者健康体检做了CT检查、磁共振（MRI）检查，发现了一个‘椎间盘突出\\",不要真的就认为换了椎间盘突出症。因为CT和MRI会出现假象，更有甚者其他疾病也可以造成这样的假象。为您提供以下的可能造成椎间盘突出假象的疾病疾病和原因。 需要注意，所谓“假性椎间盘脱出”，是指影象学上，类似于椎间盘脱出的影象学病理改变。影象学技术的改进，特别是CTM，MRI，几乎使这个论述成为过时的内容。事实上，新的CT，重建系统等将会极大地改善了非椎间盘脱出与椎间盘脱出的影象鉴别。MRI 图象质量的改进，不同成像序列和增强条件，极大地提高了诊断水平。 然而，每种技术单独应用时常常显得不足，因此仍然有可能误诊和困难。 CT，CTM方面，假性椎间盘脱出影象1 神经根鞘不对称 可能存在着，神经根的构成方式不同，大小不对称，长度不对称等1，2，尤其在S1。在CT上，表现为两边侧隐窝的不对称，一侧的神经根周围的脂肪组织少与对侧；理论上，根鞘的体积稍大，但由于其密度与水接近，不会和一个游离的髓核相混淆。但是，由于采用的CT质量、扫描层厚度，患者的肥胖程度等，根鞘的密度有可能表现的高。冠状位和斜冠状位2D重建能够纠正诊断。 如果诊断仍然有疑问，需要行MRI检查，神经根鞘的信号接近与水（T1低信号，T2高信号）；冠状位和矢状位扫描可以显示神经根的行程。另外，脊髓造影CT可以更好地显示这种不对称2神经根融合 这种畸形罕见，发生率少于1%[3]，几乎均发生在L5-S1。单侧最常见。1952年在脊髓造影检查中首次发现[3]。两个神经根在一个鞘膜囊内行走，共同在一个椎间孔内或分别在两个椎间孔内出椎管。在这种情况下，低位神经根在椎管内、硬膜囊外的行程过长[1]。在CT上，某些扫描层面，表现为侧隐窝内充填着一个硬膜囊外的并与硬膜囊接触的肿块（假性游离髓核），与硬膜囊信号相比，为等密度的或者间杂高密度[4]。通常情况下，追踪观察扫描层面，在椎间孔的高位，可以发现而者相互分开[5]。可疑时，加做MRI，或者最好做脊髓造影CT。3椎间关节滑膜囊肿 这些囊肿，起源于腰椎椎间关节，有可能表现为椎管内占位。某些学者[6]将其区分为滑膜囊肿和关节囊息室，其他作者[7]称之为良性滑膜瘤。病因不清。VALLEE 等[8]认为原发于退行性变：慢性机械性积液或者囊肿和滑囊栖室形成的局限性复发。它的发生几乎总伴有后方椎间关节炎应证了这个观点。最常发生的间隙为L4-L5间隙。在CT上的表现各异。由于囊肿在后方或侧方发生，具有一个钙化外壳或者在静脉造影时有一个密度增高的外边，诊断上并不困难[8]，当囊肿在前方形成时，与椎间盘脱出的髓核影象的鉴别诊断就困难了，尤其当密度高时（30-200UH）[8]。这时，建议进行MRI或椎间关节造影CT[8，9]。在MRI时，T2加权，或者T2脂肪抑制，可以证实包含有液体存在。或者可以发现在多个层面上，与椎间盘不相连。椎间关节造影后，CT上可见关节和囊肿同时显影。可以同时进行关节内封闭治疗。4后纵韧带囊肿 非常罕见，（文献报道12例），常常发生在年轻人和运动员[10]，而腰疼的过去病史。病史回顾时有时有受伤病史。这种囊肿可能继发于韧带内血肿[11]。在CT上，表现为低密度，有利于与椎间盘脱出的髓核相鉴别。在可疑时，行MRI检查，可以发现液体特征。相应的椎间盘保持完整。5椎体后静脉窦 在每一个椎体后面，内侧前纵静脉，根静脉和椎体下静脉共同形成一个椎体后静脉窦[12]。该静脉窦以L5后方的为大，可以在椎间隙的高处，上方或下方看到它。 CT上有时象一个中央型椎间盘脱出的移位髓核。在它的上或下方正常的椎间盘、它与椎间盘不连，四边形图象[1]，与临近结构无压迫性占位改变，这些特征，一般能够鉴别诊断；必要时，静脉注射造影剂在EN BOLUS，可以看到静脉窦的显影[12。6椎体滑脱 当存在椎体滑脱时（狭部裂或退变），上位椎体相对于下位椎体向前移位，造成椎管内解剖异常。椎间盘后方部分（纤维环帽缘）突出于上位椎体的后缘。CT扫描时，水平位，类似于椎间盘脱出[13]，但椎间盘的均质性以及对称性特征，和矢状位上，可以鉴别开来。滑脱椎体的存在时，应想到此点。7马尾或神经根肿瘤8椎管内肿瘤，转移瘤9椎管内痛风结节10椎管内子宫内膜移位症，等等； MRI方面的假象1后缘次生骨化中心 在MRI时，后缘次生骨化中心的信号有不同表现：表现的如松质骨（T1高信号，T2低信号）；最常见的为T1、T2均为低信号。这种后方次生骨化中心常常伴有相应的椎间盘病变，椎间盘的信号也变为低信号。在某些层面，椎间盘的边缘与骨赘不易于区分；有时二者边缘本身就相连，因此容易误诊[14，15]。CT扫描却能够较好地区分出来。另外，这种异常腰椎较颈椎明显少见。2韧带骨化 在强直性脊柱炎的骨质增生中，可以出现韧带骨化增生，尤其在后纵韧带内[16]。MRI上，钙化表现为低强度信号，理论上与椎间盘退变的低信号相混，尤其在水平切面上。这种混淆只是理论上的，由于骨化常常不是局限的，而是多个节段的，严重时形成流铸状骨化，（矢状位扫描可见）。容易区别。3椎管内气泡 虽然少见，椎管内气泡是有可能存在的。绝大部分情况，能够发现的是椎间盘内空洞现象，大多数作者认为[4，17，18]，椎管内气泡来自椎间盘。最常见的是气泡游离于硬膜外间隙，不对称[4]。DEMIERRE [19]和MANELFE [20]发现，气泡可能被陷落在骨与后纵韧带之间，形成假性囊肿，导致坐骨神经痛。CT检查，对此诊断无困难。相反，MRI检查不容易鉴别。在T1、T2序列，气泡均为低信号，容易和退变的椎间盘相混淆。另外，T1时，空气和神经根鞘与根管不能区分。采用梯度回波成像，能够区分[20]。 CT与MRI均可出现的假象1 扫描层面倾斜 病人的体位不好；存在脊柱侧弯，由于疼痛而侧屈，在进行CT或MRI检查时，可以产生类似于椎间孔内脱出或椎间孔外脱出的假象[1，3，15]。在进行扫描时，一侧扫描通过的是椎体，另一侧通过是椎间盘；造成假象。一般情况下，通过对邻近扫描层面的分析，上或下有一个层面图象特点正好与此相对应[15]。也可以借助2D重建（CT）或冠状位扫描（MRI）来诊断。2椎间盘近边缘椎体内疝 它是指椎体终板后侧环状边缘，由于髓核向椎体内脱出所致的撕裂而脱离[21]。通常见于儿童、青年、有时亦可见于成年人[22，23，24]，L4-L5、L5-S1多见。多数作者认为是一个后方的许莫氏结节，常见于患有弥漫性休门氏病的患者。下终板较上终板常见；表现为一个弓状或逗点状的骨块，多少有点连续的，突出于椎管内，伴随着相应椎体终板的缺失；在二者之间，充填着密度与椎间盘相同的组织[25，26]。这种表现，注意与椎间盘脱出钙化区别。矢状位三维重建，可以发现椎体后角的骨性缺失，脱离碎片与缺损的关系等，可资鉴别。在MRI检查时，由于游离骨片在T1、T2上均为低信号，与后纵韧带[25]、变性的椎间盘相混，诊断困难[26]。矢状位上可以借助椎体后角的缺损以及其他椎体有相同的改变来鉴别。注意，椎间盘近边缘椎体内疝本身能够引起症状，腰痛或坐骨神经痛，这是由于骨块向椎管内隆起压迫神经所致。另外，LAREDO 认为，椎间盘近边缘椎体内疝后，由于相应间隙的椎间盘纤维环抵抗力减弱，还容易造成椎间盘脱出[23]。参考文献1、BONAFF A, ESCUDE B. 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治疗椎体骨折又有新招—注射人造骨，加固塌陷椎体 最近，我院骨科为一例中年人外伤性腰椎骨折患者成功地实施了一项新的微创治疗技术--人造可吸收骨水泥注射椎体后凸成型技术。患者王先生，男，45岁，三年前在工作中不慎摔伤，腰椎第一节发生压缩性骨折合并大小便失禁，在我院骨科接受了切开复位椎管减压内固定治疗，手术后骨折完全愈合，截瘫症状完全消失，恢复了原来的工作。 今年的五月中旬，腰部再次受伤，急诊转入我院骨科，经检查发现腰椎的第三节椎体又发生了压缩性骨折，幸运的是没有造成截瘫等神经症状。然而，由于腰部剧烈疼痛而不能活动，患者感到非常痛苦，强烈要求再次手术治疗。对年轻患者的腰椎骨折，常规的手术治疗方法就象该患者前次接受的手术方法一样-切开复位椎管减压内固定术，这是一项非常良好的技术，但是存在创伤大，手术时间相对较长，手术后需要卧床休息2-3个月。长期卧床，不仅生活不便，还需要专人的护理，给患者及其家庭带来非常大的负担。另外，该例患者有过腰椎手术史，局部解剖层次已经不太清楚。这些都为二次手术带来一定的困难。那么有没有一个创伤小，手术时间短，恢复快的治疗技术？回答是肯定的。这项新技术就是：人造可吸收骨水泥注射椎体后凸成型技术。 针对张先生的病情特点，骨科医生们进行了认真而详细的论证，决定为他实施人造可吸收骨水泥注射椎体后凸成型技术。手术历时45分钟，手术后一天，患者感到腰疼明显减轻，已经可以在床上翻身活动，手术后一周开始下床活动，手术后两周已经恢复了正常的活动。 根据主刀医生，留法学者陈书连主任医师介绍，人造可吸收骨水泥注射椎体后凸成型技术是在骨水泥椎体成型技术的基础上发展起来的新技术。我们新近所引进的脊柱微创技术--骨水泥椎体成型技术中所注射的骨水泥是一种高分子有机材料，不能够被肌体所吸收和替代而长期存留在骨折椎体内，因此，多适合老年人椎体骨折的治疗，目前在我院已经成为治疗老年人椎体骨折的标准治疗技术。 而人造可吸收骨水泥椎体后凸成型术中所使用的不是上述的水骨泥，而是人工可吸收骨水泥，也叫人工骨，是一种新型的骨缺损充填材料。当人工骨被注射到骨折的椎体内之后，人工骨由液态凝固成固态，达到充填和加固病变椎体的目的，手术后24-48小时就可以下床活动；不仅如此，更为重要的是，人工骨具有可吸收性和引导正常骨组织再生的特性，经过3-6个月，周围正常的骨组织逐渐将注射的人工骨吸收和替代，变成自身的正常骨，从而恢复椎体的功能。因此，特别适合儿童、中青年等年轻患者椎体骨折的微创治疗。 根据文献检索，该项技术的完成在我省尚属首例。该项新技术的成功，一方面扩大了椎体成型术的手术适应症，另一方面也为儿童、中青年等年轻患者椎体骨折或病变的治疗提供了一个有效的微创治疗技术。

.河南省人民医院骨科 陈书连[摘 要] 目 的： 为带缝匠肌深层肌间隙筋膜 蒂的髂前上下嵴间骨瓣转位移植 治 疗 股 骨 颈 部 病 变 提 供 解 剖 学 依 据。 方 法：在28侧经动脉灌注红色乳胶的下肢标本上，对缝匠肌、阔筋膜张肌和股直肌之间的肌间隙筋膜的血管分布和走行进行观察。 并进行12例手术应用。结果：所需的肌间隔筋膜位于髂前下棘下10CM的范围内，由缝匠肌和阔筋膜张肌、缝匠肌和股直肌、阔筋膜张肌和股直肌之间的肌间隔的近侧段所组成。该筋膜间隙行走的主要血管，来自旋股外侧动脉的升支和其分支 ：髂前下嵴支、髂嵴支、臀中肌支、来自旋髂浅动脉和股深动脉的缝匠肌肌支，与来自旋股外侧动脉和股动脉的缝匠肌节段性血管。相互吻合形成丰富的肌间隙血管网。采用缝匠肌深面肌筋膜蒂的髂前上下嵴间骨瓣移植，髂嵴支和缝匠肌的节段性血管可保留。肌筋膜蒂的长度可以达到8-10cm 。结论：采用带缝匠肌深层肌间隙筋膜蒂的髂前上下嵴间骨瓣转位移植 治 疗 股 骨 颈 部 病 变， 方 法 简 便、 有 效和 不 破 坏 形 体 美。 是 治 疗 股 骨 颈 部 病 变 中 需 要 植 骨 时 可 选 用 的 简 便 方 法。[关键词] 缝匠肌筋膜；肌间隙；骨瓣 ；髂前上嵴；Applied anatomy and clinical application for transposition of iliac bone flaps beteen spina iliaca anterior superior and inferior pedicled with sartorius muscular fascia and intermuscular septum vesselChen Shu-lian*,Wang Yong-kui,Zheng Zuo-chao,et al.*Department of Orthopaedics, Henan Provencial People\"s Hospital, Zhengzhou 450003,China [Abstract] Objective:To provide anatomy basis for transposition of iliac bone flaps beteen spina iliaca anterior superior and inferior pedicled with sartorius muscular fascia and intermuscular septum vessels.Methods:On 28 adult cadavers perfused with red emulsion ,the sartorius muscular fascia and intermuscular septum vessels ,among the sartorius muscle ,the femoris rectus muscle and the tensor muscle of fascia lata,were observed.12 cases were treated with this method. Results: The sartorius muscular fascia and intermuscular septum neeeded in clinical were limited betion the spina iliaca anterior superior and 10cm point descended from it. The vessels of the sartorius muscular fascia and the iliac crest branches of ascending rarus of lateral femoral circumflex vessels were the supplied vessels. The pedicle length of the sartorius muscular fascia and intermuscular septum was 8-10cm. Conclusion : The operative method is an effective and convenient method for the treatment in the lesion of the neck of femur. [Key words] sartorius muscular fascia; intermuscular septum; bone flap; spina iliaca anterior superior ; neck of femur 股骨颈骨折和该部位的良性病变的治疗常常需要进行植骨。缝匠肌髂骨瓣[1]、旋髂深、浅动脉髂骨瓣[2-3]、旋股外侧血管升支髂骨瓣[4]是可供选择的常用方法。我们在为1例股骨颈部骨囊肿的患者手术时，采用S-P入路的过程中发现，缝匠肌、阔筋膜张肌和股直肌之间的肌间隙筋膜中有丰富的血液供应，并与髂前上棘和髂前下嵴之间的髂骨相连。尝试利用此肌间隙筋膜为蒂髂前上下嵴间骨瓣转位移植在股骨颈部位。取得了良好的效果。随后（1998年3月-2003年10月）在文献复习的基础上，进行了缝匠肌、阔筋膜张肌和股直肌之间的肌间隙筋膜的血管分布和走行局部解剖，并临床应用11例，效果良好，报道如下。1 应用解剖1.1 材料方法 在28侧经动脉灌注红色乳胶的下肢标本上，对缝匠肌、阔筋膜张肌和股直肌之间的肌间隙筋膜的血管分布和走行进行观察。1.2 结果 所需的肌间隔筋膜位于髂前下棘下10CM的范围内，由缝匠肌和阔筋膜张肌、缝匠肌和股直肌、阔筋膜张肌和股直肌之间的肌间隔的近侧段所组成。由于髋关节手术显露的需要，阔筋膜张肌和股直肌需要在起点切断。所以采用了缝匠肌深层肌和肌间隔筋膜为蒂的髂骨移植。肌间隙筋膜的血管分布和走行规律如图1所示。主要血管：来自旋股外侧动脉的升支和其分支 ：髂嵴支、臀中肌支、髂前下嵴支[5]；来自旋髂浅动脉和股深动脉的缝匠肌肌支，与来自旋股外侧动脉和股动脉的缝匠肌节段性血管。旋股外侧动脉的升支主干起点距髂前上棘100 .3±8.5(84.0-117.5)mm。在股直肌后方斜向外上，至阔筋膜张肌内侧面，发出该肌的肌支，然后向上行走，发出臀中肌支、髂嵴支、髂前下棘支，臀中肌支向后绕行阔筋膜张肌，至臀中肌，在臀中肌肌质内上行，距髂前上棘3 cm处分成许多小支，并分布到髂嵴外侧面。髂嵴支距髂前上棘6-8cm发出于升支后，沿阔筋膜张肌内侧和股直肌的肌间隙上行，距髂前上棘2－3cm处，发出2－3支，在阔筋膜张肌起始部位前内侧进入。分布于髂嵴的前外侧部。髂前下棘支距髂前上棘4－6cm发出，行走于股直肌深面， 斜向内上方，在髂前下棘处分支，分布于髂前下嵴的上外侧髂骨。来自旋髂浅动脉的缝匠肌肌支和来自旋股外侧动脉升支缝匠肌的节段性血管，在缝匠肌后面自内向外绕行。上述血管相互吻合形成肌间隙血管网[6]。尸体上模仿手术操作 发 现：采用缝匠肌深面肌筋膜蒂的髂前上下嵴间骨瓣移植，髂嵴支和缝匠肌的节段性血管可保留。沿途需结扎阔筋膜张肌肌支、臀中肌支和髂前下棘支。肌筋膜蒂的长度可达6-8cm。临床实践中，由于髋关节手术显露的需要，阔筋膜张肌和股直肌要在起点切断。它们的营养血管也随之切断。保留缝匠肌后面8－10mm的肌肉组织，可以保存肌内和肌筋膜表面的营养血管吻合网。2临床应用2.1 一般资料 本组12例，男，4例，女，8例。年龄28 .5 （18-39）岁。 股骨颈骨囊肿5例，陈旧性股骨颈骨折4例，股骨颈骨纤维结构不良2例。 股骨头无菌性坏死（FICOT 1期）1例。2.2 手术方法 全身麻醉或硬外麻醉。仰卧位。患侧垫高10cm。髋关节前外侧Smith-Petersen入 路。切口自髂嵴中点沿髂嵴外缘向前到髂前上棘，然后转向髌骨外缘的方向直线向远侧延伸至大腿中上1/3交界处。沿切口切开皮 肤、皮下组织和筋膜。阔筋膜。于缝匠肌和阔筋膜张肌之间的肌间隙靠近阔筋膜张肌侧钝性分离。将缝匠肌向内侧牵开。沿股直肌和阔筋膜张肌的肌间隙靠近阔筋膜张肌侧钝性分离。将阔筋膜张肌向外侧牵开。在阔筋张肌的髂骨起点处切断该肌，保留该肌的起点5mm。牵开阔筋膜张肌。于缝匠肌和股直肌的筋膜间隙之间，靠近股直肌一侧钝性分离。必要时切断股直肌的起点（ 改 良Smith-Petersen入 路），在髂前下嵴上保留5mm股直肌的起点。将股直肌向远侧牵开。显露出关节囊。切开关节囊，进行骨折复位，或股骨颈前方开窗刮除死骨或病变等操作。准备植骨床。于缝匠肌深面中、后1/3交界处切开肌筋膜和肌肉组织，近侧到达髂前上棘下方，在髂前上棘和髂前下嵴之间，根据植骨要求，用骨刀切断髂骨外板和/或内板。将骨瓣取下后和肌筋膜蒂一起向远侧游离至距髂前上棘6-8cm 。进入肌筋膜蒂的血管进行结扎。将骨瓣移植到植骨床，用螺钉固定。缝接股直肌、阔筋膜张肌，阔筋膜、皮下和皮肤。手术结束。术后卧床2-3个月。骨愈合后下床活动。2.3 结果 术后全组病例均获3-48个月（平均4.3月）的随访。股骨颈骨囊肿、股骨颈骨纤维结构不良2-3个月复查X线片骨愈合(图2-4）。陈旧性股骨颈骨折骨折3-4个月均愈合，1例出现股骨头坏死症象。股骨头无菌性坏死者 植骨愈合，但仍有轻度疼痛。3 讨 论3.1 该术式的优点 缝匠肌髂骨瓣、旋髂深、浅动脉髂骨瓣、旋股外侧血管升支髂骨瓣转位移植是治疗股骨颈骨折和该部位的良性病变的常常采用的方法。在髋关节前外侧Smith-Petersen入路或改良Smith-Petersen入路手术时，缝匠肌骨瓣和旋股外侧血管升支髂骨瓣由于切取时较为方便，因此更为常用。前者需要将髂前上棘的内外分离，有可能将股外侧皮神经损伤。遗留术后股外侧疼痛或麻木。髂前上棘切除后，从美容角度来讲影响形体美学，特别是对年轻女性。后者需要精细的解剖知识和技术，操作较为复杂，如果遇到解剖学上的变异，操作困难[7]。缝匠肌、阔筋膜张肌和股直肌之间的肌间隙筋膜的血管分布和走行较为恒定、丰富。为以此为蒂的骨瓣转移移植提供了解剖学依据。该肌筋膜蒂骨瓣的取骨部位位于髂前上下嵴之间，骨块大小为3 x 4cm 能够满足股骨颈部位的植骨所需。由于是在髂前上下嵴之间取骨，不但简化了手术操作，而且可减少股外侧皮神经损伤的机会，同时保留了髂前上棘的体表形态。患者心理上均比较容易接受。3.2 术中注意事项 髂前上下嵴间骨瓣转位移植，以缝匠肌深层肌间隙筋膜为蒂， 从解剖学上是以缝匠肌、阔筋膜张肌和股直肌之间的肌间隔的血供规律为基础的。该肌间隔的血管网主要是由旋股外侧动脉升支的分支所组成。手术过程中由于阔筋膜张肌和股直肌需要切断，因此才选用缝匠肌深层部分肌组织和其深面的肌间隔筋膜为蒂。在手术中要注意：在分离缝匠肌和阔筋膜张肌之间的肌间隙时，应靠近阔筋膜张肌侧。在分离股直肌和阔筋膜张肌的肌间隙时应靠近阔筋膜张肌侧。在分离缝匠肌和股直肌时应靠近股直肌侧，以保留该肌间隙的血供。将缝匠肌的深层约5-8mm的肌肉、肌筋膜和缝匠肌、阔筋膜张肌和股直肌之间的肌间隔作为移植骨瓣的蒂部。先将骨瓣游离，然后根据需要游离并决定蒂的长度，一般蒂的长度为6-8cm，即可满足股骨颈部位植骨的要求。4参考文献[1] Liu JN, Xie JC, Gou RE,et al.Bone graft pedicled with vessels to treat the ischemic necrosis of femoral head. 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陈书连河南省人民医院骨科 郑州市 450003摘要 目的：观察小切口椎板减压术与椎体成型术结合治疗合并有神经损伤症状的椎体骨质疏松性骨折的疗效，为该类型的骨折提供一微创治疗方法。方法：在椎体成型术之前，先采用小切口椎板减压、复位椎体后方突出的骨块，解除脊髓的压迫，然后直视下进行椎体成型操作。结果：手术时间60～80min，操作顺利，无骨水泥向椎管内渗漏。疼痛缓解，神经损伤症状1个月内恢复正常。无后凸加重迹象。结论：采用小切口椎板减压术与椎体成型术结合治疗合并有神经损伤症状的椎体骨折，结合了常规椎板减压手术和椎体成型术两种手术的特点，同时在手术中可以有效避免骨水泥向椎管内渗漏的可能。该项技术是治疗伴有神经受损症状的严重的椎体压缩性骨折的有效方法。关键词:骨质疏松，椎体骨折，神经损伤，椎体成型术，椎板减压,小切口Vertebroplasty and Microsurgical interlaminary Decompression for Management of Ostoporotic Vertebral Fractures with Neurological DeficitsCHEN Shulian, Department of ortheopeatics, Henan Provincial People’s Hospital, Zhengzhou 450003Abstract Object: Percutaneous vertebroplasty (PVP) have become established methods for the treatment of uncomplicated osteoporotic vertebral fractures, however, it’s not available for the treatment of fractures with neurological deficits. PVP combined with Microsurgical interlaminary Decompression were developed to allow spinal decompression as well as vertebral augmentation.Methods: Before PVP were preformed, interlaminary decompression were performed to reduction the fragmentation of the posterior wall in 2 patients with osteoporotic fractures involving neural compression. Results: It costed about 60-80 minuts to perform the PVP and interlaminary decompression. There were no complications. The fragmentation of the posterior wall was easy pushed award. No cement leakage was found. These patients could walk freely and these neurological deficits were completely improved at 4 weeks postoperasionly.Conclusions: The present interlaminary approach for verteoplasty eanables treatment of severe osteoporotic fractures involving fragmentation of the posterior wall and neural compromise. Decomprepressive surgery is possible and the risk of epidural cement leakage is controlled intraoperatively.Key wards: osteoporosis, vertebral fracture, neurological deficits, vertebroplasty, decompression骨水泥椎体成型术治疗椎体骨质疏松性压缩性骨折已经取得了良好的治疗效果，成为治疗该类骨折标准治疗技术，为患有该类骨折的患者提供了一个有效的治疗[1.2.3]。然而，当椎体由于骨质疏松性而发生严重的合并有脊髓或者神经根受压的压缩性骨折时，不能采用单纯的椎体成型术来治疗[4.5]。我们采用小切口椎板减压术与椎体成型术结合治疗严重的合并有神经损伤症状的椎体骨折，取得了良好的治疗效果，报告如下:1资料与方法1.1 典型病例 病例1,女性，75岁。因为腰背部疼痛4个月保守治疗无效来院就诊。4个月前无原因和诱因感到腰背部剧烈疼痛，到医院就诊，经过X线检查发现L1椎体骨折，采用卧床休息和对症治疗，两个月后在刷牙时突然又感到腰背部剧疼，不能起床，不能翻身。医院检查发现L2椎体骨折，L1骨折加重，对症治疗两个月无效。入院后复查发现T11椎体也有骨折。既往史：患有类风湿病30余年。1年前因为双膝关节炎行人工关节置换手术。查体，一般情况可，被动卧位，翻身困难。胸腰段后凸畸形，腰部僵硬，扣疼，压疼，无放射疼。双下肢肌张力稍高，膝腱反射右侧活跃，左侧正常，双侧跟腱反射正常。腰椎正侧位X片（图1）：L1和L2压缩性骨折、后凸畸形。腰椎MRI、CT（图2、3、4、5）：T11、L1、L2压缩性骨折、L1椎体后上缘突入椎管，椎管狭窄、相应脊髓受压。图1-5. 女性,75岁。手术前X线、MRI、CT检查和手术后X线结果。病例2、女性、79岁。腰疼2月，双下肢麻木、无力并大小便失禁1月。2月前无原诱因出现腰背部疼痛，不能翻身和坐起。按胸椎骨折保守治疗无效，1月前出现双下肢麻木、无力、大小便失禁。曾患高血压病20年，服药控制。查体，精神抑郁，查体合作。腰背部后凸畸形，腰部僵硬，压疼、叩疼，无放射。左下肢肌力2级，右下肢肌力3级，T12以下感觉减退。肛周反射减弱，双侧膝腱反射，踝反射稍亢进，双侧巴彬斯基氏征（+）。腰部X线片（图6、7）、MRI（图8、9）、CT检查（图10）：T12压缩性骨折，椎体后缘突入椎管内，脊髓受压。图6－13.女性，79岁。手术前X线、MRI、CT、和手术后X线与CT检查结果。1.2 手术方法 手术在全身麻醉下进行。俯卧位。首先进行椎板切除椎管减压操作。C型臂透视定位需要减压的椎体，病例1为L1节段、病例2为T12节段。以该节段的棘突为中心，后正中纵形切口，长4cm，切开皮肤皮下，显露出棘突和椎板。切除相应的棘突和椎板，范围达两侧椎间关节内侧缘，上方到上位椎板的下缘，下方到下位椎板的上缘。硬膜囊显露后，在其两侧寻找到神经根。用一个特制的，头端为“L”型的骨膜剥离子，自神经根上下，于硬膜前方绕到椎体后方，将后凸的椎体后上缘向前复位，解除对脊髓的压迫。该操作完成后，暂时将切口覆盖，根据椎体的骨折情况，采用椎体成型术（病例1）或者椎体后凸成型术（病例2）进行椎体强化治疗。2 结果椎板切除椎管减压操作所需时间60min，通过有限的椎板切除可以达到完全的椎管减压。病例1的L1骨折采用椎体成型术，注射1.5ml的骨水泥。T11骨折采用椎体后凸成型术，注射骨水泥3 .5ml，L2骨折采用椎体成型术，注射骨水泥3.5ml。病例2的T12骨折，采用椎体后凸成型术进行加固，注射骨水泥3.5ml。接受椎管减压手术的椎体内注射骨水泥后，通过减压处没有发现骨水泥向椎管内渗漏。手术后卧床1月，继续抗骨质疏松治疗。视觉模拟评分（VAS）：病例1，手术前为8.5，手术后1周、4周、8周和36周分别为：2.0、3.0、3.5和3.5。病例2，手术前为9.0，手术后1周、4周、8周和36周分别为4.0、5.0、4.5和4.0。神经症状恢复情况：病例1，手术后1周复查，下肢肌张力恢复正常，腱反射恢复正常。病例2，手术后1周，大小便恢复正常。右下肢肌力恢复到4级，感觉恢复正常，腱反射正常；术后4周，双下肢肌力恢复达5级，感觉正常，腱反射正常。可以自己下床活动。两例手术后复查X线片，均未发现骨折部位原有的后凸畸形加重现象。3讨论椎体成型术和椎体后凸成型术由于创伤小、操作简单、疗效肯定，不需要放置内固定器械，因此是治疗骨质疏松性椎体压缩性的理想手术选择。然而，当椎体严重骨折时，椎体后上缘有时会突出到椎管内，压迫脊髓或者神经根，造成神经功能障碍[6]。面对这种情况，单纯的椎体强化技术不能够满足临床治疗的需要。原因之一是骨水泥椎体强化技术没有椎管减压的作用，因此不能改善神经功能。原因之二是，能够造成脊髓或神经根压迫的良性骨质疏松骨折，一般情况下骨折椎体塌陷非常严重[6,7]。当椎体塌陷超过75%时，经过皮肤将穿刺针正确地放置到椎体内非常困难[1,8]；另外，严重塌陷椎体的后壁常常存在裂隙，骨水泥容易渗漏到椎管内，引起神经损伤，因此是该项技术的相对禁忌症。对于合并有脊髓或神经根受压的椎体压缩性骨折治疗目前没有确定的方法。保守治疗方法：卧床休息、非甾体类抗炎药物应用、神经营养剂应用等，用于治疗，临床效果通常较差，仅适用于全身情况差，不能耐受手术的患者[7]。手术治疗方法包括：单纯椎板切除减压、椎板切除减压和后路椎体间融合、前路椎体切除减压加后方或者前方融合。单纯椎板切除减压治疗效果较差，而附加椎体间融合会增加手术创伤、螺钉松动等并发症[7]。为治疗合并有神经损伤症状的良性椎体压缩性骨折，我们尝试将椎体成型术和小切口椎板减压术结合的方法来治疗这类骨折。小切口椎板减压，仅将相应的椎板切除，保留两侧的椎间关节，不但可以将病变椎体后上缘凸入椎管内的骨块向前复位，解除脊髓的压迫，而且可以在直视下检测骨水泥是否向椎管内异常渗漏。同时，由于保留两侧的椎间关节，对脊柱的稳定性破坏不大[8]。手术后卧床制动1个月，有利于切断的棘上韧带、局部瘢痕组织的愈合，进一步加强脊柱的稳定性。参考文献1.Jensen ME, Evens AJ, Mathis JM, et al. 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Complications neurologiques des fractures vertébrales ostéoporotiques [J]. Rachis, 2004; 16: 255-257作者简介: 陈书连, 主任医师,硕士,在读博士,研究方向:脊柱外科和脊柱微创治疗.通讯地址: 河南省人民医院骨科,郑州市维五路7号,450003,